深化医保制度改革：中央文件发布后，下一步要怎么走

来源：中国医疗保险

作者：娄洪、应亚珍  国家医疗保障研究院

医疗保障是基本的民生工程，医疗保障制度改革发展是做好民生工程的关键途径。党中央一直高度重视医疗保障工作，立足基本国情，推动医保改革发展。11月26日，中央全面深化改革委员会第十一次会议审议通过《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》，标志着新时代医保改革目标明确、路径清晰，医保制度建设发展将进入新时期。

深化改革是新时期医保制度的必然选择

首先，从来之不易的医保改革发展成就看，随着改革开放的不断深化，市场化、城镇化深刻融入社会生活方方面面，医疗保障在民生保障领域发挥的基础性作用，成为人民群众获得感最为明显、受益最为显著的公共领域之一。

改革开放以来，我国医保体系建设得到快速发展。从1998年我国职工医保“两江试点”后出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），2016年整合建立举世瞩目的最大医保体“城乡居民医保”实现全民覆盖，到2018年的短短二十年，取得了许多国家经历几十年甚至更长时间才能实现的成就。截至2018年底，我国基本医疗保险参保人数达到13.45亿，参保率稳定在95%以上，待遇保障水平稳步提高，居民医保和职工医保政策范围内住院报销比例，分别达到70%和80%左右。全体中国人的基本医疗需求和健康权益有了可靠保障，是一项了不起的工程。

其次，从制度发展的进程看，解决医保发展不充分、不平衡问题是时代的呼声。

改革进入深水区，多方利益主体诉求交集，破解改革难题的任务十分艰巨。一是当前我国经济由高速增长阶段转向高质量发展阶段，发展不平衡、不充分的问题，各种周期性、结构性、体制性因素交织叠加；经济总量增长形势更为复杂，必然增加医保基金筹资增长的复杂性。二是人口老龄化程度加剧，慢病人数加速增加，以及新设备、新技术、新药新材料的使用刺激医疗费用快速增长，医保基金支出压力持续增大。医疗费用增长趋势引起的医保基金运行风险不容忽视。三是人民群众医疗服务和保障需求呈“刚性”增长，保障待遇政策回旋余地有限。解决这些问题，唯有深化改革才是出路。

第三，从近期实施的改革措施看，朝向新医保制度方向改革的冲击力强劲，超过以往任何时期。

2018年国务院机构改革，实现了体制创新，组建了国家医疗保障局，我国医疗保障事业翻开新的历史篇章。一年多来，在党中央国务院领导下，推进的药品耗材集中带量采购、医保目录优化调整、支付方式改革、基金监管治理方式创新、医保信息化标准建设等重大改革措施，将“以人民为中心”的发展理念做实于制度，得到人民群众高度认可，为深化改革打下了坚实基础。

做实多层次医保体系是改革目标的科学定位

中央全面深化改革委员会第十一次会议提出要加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。这种多层次体系的改革目标，诠释了中国特色社会主义制度在民生领域的基本特征，科学反映了我国社会经济发展水平的客观实际，体现了我国医保制度改革发展的脉络和时代创新，顺应了两个百年目标的要求。

覆盖全民。是中国基本医保制度的基本要求。必须坚持全覆盖，特别聚焦贫困地区的贫困人口，以公平可及为基本导向，落实资助参保责任，将贫困人口纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助制度覆盖范围，力争一个不落。

城乡统筹。我国“二元”经济社会结构转型持续加快，医保制度设计须统筹城乡居民的筹资和保障水平，通过异地联网结算，实现异地就医报销的便捷化和政策待遇差距的逐步缩小。让参保人有更多机会享用相同品质的医疗服务，切实推进城乡居民在医疗保障和服务上的公平可及。

权责清晰。强调医疗保障体系各层次制度的权责划分，强调参保筹资责任与保障权利的均衡。从我国实际和国际经验看，其一是应当厘清制度边界。基本医疗保障制度、医疗救助制度、商业医疗保险制度应当遵循各自的制度边界，相应筹资责任主体与保障受益原则遵循各自规范。其二是强调基本医保筹资责任与缴费能力相匹配，参保人享受均等的保障待遇。

保障适度。社会保障水平无法脱离经济社会整体发展水平、发展阶段的客观实际，根植于基本国情，才能良性发展。从我国实际看，要基于医保筹资、医疗服务能力和费用、既有医保待遇水平等因素，平衡好医院、医生、病人和医保之间关系，实现帕累托最优。

可持续。防风险不仅是新医保制度的目标要求，更是这项公共制度的历史责任。过去几年，一些地方，乃至国际上一些“高福利”国家在这方面违背可持续原则，发生风险的情况不在少数，有的教训十分惨痛。因此新医保制度始终强调可持续运行，就是要通过制度叠加和不断优化，有效防范风险，持续释放新时期医保制度的社会效应、经济效应和健康效应。

完善科学运行机制是实现制度目标的可靠保障

目标明确，关键要靠路径科学实现。中央全面深化改革委员会第十一次会议基于新时期制度运行发展内外要素判断，提出健全稳健可持续的筹资运行机制、完善公平适度的待遇保障机制、建立管用高效的医保支付机制、健全严密有力的基金监管机制，从筹资、待遇、支付、监管四大关键环节，做实机制保障。

第一，稳健可持续的筹资运行机制，是医疗保障制度健康运行和发展的基本保证。强调稳字当头，要对当前经济增长、财力状况和老百姓参保缴费能力，以及医疗服务费用、医保水平进行全方位判断；在科学判断的基础上推进建立与经济社会发展阶段、各方承受能力、基本健康需求相协调的筹资机制。要充分考虑人口老龄化背景下的筹资缴费政策创新，不断优化个人缴费和政府补助结构，加大财政对医疗救助投入力度，拓宽医疗救助筹资渠道等，实现医保筹资的稳健可持续。

第二，完善公平适度的待遇保障机制，应当以促进社会公平为基本导向，把握保障适度的准则。通过创建医疗保障待遇清单制度，既纠正保障不足问题，又纠正过度保障问题。对因病致贫、返贫的问题，不仅要加强防范，还应当建立健全长效机制加以保障。

第三，建立管用高效的医保支付机制，就是要切实提高医保基金的绩效。医保支付已经成为利益博弈、资源配置与成本选择的核心机制。医保支付方式改革要有利于医疗服务提供的有效性，减少“无效医疗”，通过支付标准（价格）杠杆引导医疗服务供给方主动控制成本费用，遏制“过度服务”。同时，通过支付方式改革，倒逼医疗服务资源配置总量适宜、结构合理。从2019年启动的30个城市DRG付费国家试点可以看到，“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路正在按序落地。以按病种付费和DRG为主，结合按床日、按人头付费、区域预算总额预付等方式，多元复合式支付方式改革正在全面提速。

此外，医保还应履行好战略购买职责，在药品、耗材等事关医疗服务物耗成本的关键领域发力，降低医疗服务成本，遏制医药费用不合理增长。

第四，健全严密有力的基金监管机制，是医保资金的安全屏障。医保基金是老百姓的“救命钱”，但被一些利益驱动者视为“唐僧肉”的情况不在少数。能否为人民群众看护好医保基金的“钱袋子”，无疑是对监管部门的考验。想拿老百姓“救命钱”当“唐僧肉”吃，可以称得上是“妖魔鬼怪”，必须严厉打击，否则弥足珍贵的保障资金内在价值就要大打折扣。这就要求基金监管机制对基金风险能够全方位防范，基金使用能够科学监管，基金管理问题的治理能够动真格。

总体上，新时期医保运行机制应当突出强调高质量运行，从理念到行动实现三个转变：一是从单纯追求覆盖参保人数到合理规划财务风险分担程度的转变；二是从购买医疗服务数量到支付引导医疗服务注重质量的转变；三是从传统经办服务到信息化、智能化、数字化优质便捷服务的转变。

当然，必须看到实现改革目标不能单打独斗，要看到新医保在“三医联动”中肩负的职责，看到新时期医保运行新的基本特征，是医保与医药、医疗协同改革、整合发力。医疗服务与医疗保障的关系发生了新变化，从以财办医、以药养医转向以保促医。医保成为医疗服务和药品供应及其关联领域的巨大利益交汇点，也成为其发展的基础支撑点。新医保仍然是医疗服务的战略购买者，也成为药品、耗材的战略购买者，履行广大参保人委托代理责任。基于价值导向的医保战略购买，将破除传统的行政管理思维，与医疗、医药供方构建协商谈判机制，共同遵循市场法则，尊重医疗服务规律，共同承担维护群众健康的职责使命。医保不仅购买当下医药的值与不值，更是购买未来中国医药的强与不强，最终影响健康中国蓝图的实现。

总之，医保制度建设框架明确、目标已定、路径清晰。深化我国医疗保障制度改革，医疗保障将更好地发挥民生安全网、发展助推器、稳定压舱石的作用，更高质量的价值医疗和更高品质的医保服务，值得期盼！

原标题：深化中国特色医保改革：目标明确、路径清晰

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